Gebruik van voedingssupplementen in de behandeling van ADHD: de bomen(schors) in ?

Aangeboden aan BVLT

Robberecht Harry Dr Sc
Universiteit Antwerpen
Departement Biomedische en Farmaceutische Wetenschappen
Labo Algemene en Functionele Voeding
Universiteitsplein 1, 2610 Wilrijk.
Mailadressen: labrom@uantwerpen.be of robberecht.harry@gmail.com

Inleiding

ADHD (“attention-deficit/hyperactivity disorder”) is de meest voorkomende psychiatrische diagnose bij kinderen en adolescenten. De prevalentie wereldwijd is meer dan 5 %. Er bestaat ook een vorm bij volwassenen met andere kenmerken. Naast ADHD is er nog ADD (“attention deficit disorder”). Uiteindelijk gaat het, zoals bij autisme, over een spectrum van aandoeningen (Fig. 1).

Figuur 1: Zit stil !!

De behandelingen zijn afhankelijk van tal van factoren. Er zijn de klassieke psychofarmaca met als best gekende voorbeeld ritalinR, dat het werkzame bestanddeel methylfenidaat bevat. Omwille van de neveneffecten en de twijfel naar effecten op lange termijn wordt er ook uitgekeken naar voedingsinterventies en alternatieve of complementaire therapieën (1,2).

De invloed van voeding in de etiologie van de aandoening wordt niet altijd als bewezen beschouwd. Wel is er meer aandacht voor de voeding in de behandeling van ADHD en invloed op de symptomen (3-5).

Om de invloed van voeding en supplementen na te gaan bij ADHD heeft men twee grote strategische lijnen: het toedienen van voedingssupplementen (PUFAs, vitamines, mineralen) en het uitvoeren van  eliminatie-diëten.

De bedoeling van dit artikel is de verschillende voedingsingrepen te situeren en de resultaten te bespreken aan de hand van overzichtsartikelen uit de literatuur. De klinische trial rond Pycnogenol en effect van deze plantaardige component op ADHD wordt hier geplaatst. Het gaat om een medicinale component, geëxtraheerd uit de schors van de zee-den, toegediend aan ADHD-kinderen om zich rustiger te gedragen.

De bomen in ?

  1. Klassieke behandeling

Ouders zijn meestal tevreden over de effecten van de huidige medicatie (ritalin) op de symptomen van ADHD. Ze zijn evenwel bezorgt over bijwerkingen, zoals hoofdpijn, verminderde eetlust en slaapstoornissen.

Naast de farmaca werd er daarom gedacht aan behandeling (vooral bij deficiënties van deze stoffen) met PUFAs, mineralen en vitamines.

Vergeleken met gezonde kinderen vertonen deze met ADHD significant lagere serumwaarden aan vitamine B12, folaat, vitamine B6, ferritine en mono-onverzadigde vetzuren. De ADHD-groep heeft echter hogere waarden aan verzadigde vetzuren, de ratio van ω-6 over ω-3 vetzuren en fosfaat (6). De inname bij kinderen met ADHD van suiker- en vetrijk voedsel is hoger, terwijl deze van groenten, fruit en eiwitten lager is (6). Dit zet onderzoekers er toe aan te spreken van een ADHD-geassocieerd “Western style” dieet (veel vet en geraffineerde suikers) en een ADHD-gezond dieet (vezels, folaat en ω-3 vetzuren)(7)

Zo blijken zink, ijzer en magnesium toediening aan ADHD-kinderen met tekorten voor deze elementen de symptomen te verlichten. Resultaten zijn niet altijd spectaculair.

ω-3 onverzadigde vetzuren (PUFA: “polyunsaturated fatty acid”) geven een lichte verbetering (8), maar het zou evenwel een juiste verhouding moeten zijn van ω-6 over ω-3 vetzuren (9). Vaak zou enkel het korte termijngeheugen (10) en het verstrooidheidsgedrag (11) verbeteren.

Zink suppletie als additie bij de klinische farmaca helpt bij sommige ADHD-subtypes (12). In China vond men een negatieve correlatie tussen zinkwaarden in bloed en ADHD symptomen, welke bijgestuurd werden door zinkrijke voeding (13).

Ook lage serumwaarden aan ijzer, ferritine (het Fe-reserve-eiwit) en vitamine D werden geassocieerd met ADHD (14). Meer onderzoek is vereist vooraleer te besluiten dat vitamine D als monotherapie voor ADHD kan gebruikt worden (15).

Hoge hyperactiviteitscores zijn negatief gecorreleerd met het serum ferritine-gehalte (16).

Magnesium suppletie gedurende 8-weken levert een significante verbetering bij magnesium-deficiënte kinderen (17 ).

Figuur 2 geeft een schema van de voedingsstrategieën, gebruikt om het effect op de symptomen van ADHD te bekijken. Onder eliminatiedieet verstaat men het selectief weglaten van één verdachte beïnvloedende component op het ziektebeeld. Zo heeft men bepaalde kleurstoffen in voeding als een risicofactor bekeken. Het al of niet geven van snoep met deze stof is een voorbeeld van een eliminatiedieet. Ook het terugschroeven van het voedsel tot beperkte groepen aan voedingscomponenten is een gebruikte methode (“few foods diet”)

Fig. 2: Aanpak van het dieet in de studie van hun invloed op de symptomen van ADHD.

Figuur 3 illustreert de “gehoopte” veranderingen na een eliminatiedieet of “few foods diet”.

Figuur 3: Voor en na een beloftevol dieet ?

Over het geheel is de literatuur vrij kritisch over de rol van voedsel of voedingssupplementen in de etiologie en therapie van ADHD (18). Men stimuleert daarom de families te informeren omtrent het kleine effect (19), dit in afwachting van meer uitgebreide studies (20). 

  • Andere supplementen

Naast de voedingssupplementen worden ook synbiotica en immuunstimulanten gebruikt (21).  

Bij de voedingssupplementen steken de PUFAs er bovenuit (22,23). Andere zijn melatinine, carnitine en de mineralen (ijzer, zink en magnesium).

Naast de nutritie zijn ook immuunaberraties en is oxidatieve stress een rol spelend in ADHD (24).

Daarom zijn er tal van argumenten, die spelen om een dieet-therapie met anti-oxidanten aan te raden (25). Polyfenolen in de voeding hebben zowel antioxidante als immuunregulatoire effecten. Aan de universiteit van Antwerpen startte onlangs een studie met anti-oxidanten met bedoeling de invloed op de oxidatieve stress en immuunmodulatie na te gaan (26) (zie punt 4). 

  • Plantaardige supplementen

De rol van deze stoffen in de behandeling van ADHD wordt uitgebreid beschreven in tal van review-artikels met de evidenties die hieruit te halen zijn (22,23,27,28).

Hiertoe behoren gingko (Gingko biloba), Sint-Janswort (Hypericum perforatum) en pycnogenol uit de schors van de zee-den (Pinus pinaster). Vandaar het krantenartikel “Krijgt boomschorsextract ADHD klein ?”(29). Omwille van het actueel en nog lopend karakter wordt er op deze laatste component dieper ingegaan.

  • Pycnogenol

ADHD wordt in verband gebracht met stoornissen in het immuunsysteem (24,26), die kunnen verklaren waarom de betreffende patiëntjes vaker ziekten zoals astma, voedselallergie en oorontsteking hebben.

Er bestaan sterke aanwijzingen dat er bij kinderen met ADHD sprake is van een lichte vorm van inflammatie en verhoogde oxidatieve stress, twee processen die elkaar aanwakkeren. De hypothese is dat ze samen verantwoordelijk zijn voor de verstoorde neurotransmissie, die ADHD kenmerkt. Ontstekingsmerkers en oxidatieve stress kunnen bij kinderen met ADHD in bloed en urine aangetoond worden (30).

Waarom wordt nu deze stof uit de boomschors gebruikt als natuurlijk middel bij onderzoek naar effect bij ADHD ?

Pycnogenol is een extract bereid uit de schors van de zee-den, dat procyanidinen bevat. Procyanidinen zijn een subklasse van de polyfenolen. Ze verbeteren de werking van het immuunsysteem en bestrijden oxidatieve stress (31). Deze tweeledige werking is een potentieel voordeel in het doorbreken van de vicieuze cirkel tussen inflammatie en oxidatieve stress

Er zijn al eerder resultaten opgetekend bij de behandeling van ADHD, welke niet altijd even gunstig waren (32,33). Het ging evenwel om een studie bij volwassenen en met korte duur en behandeling met lage dosissen (32). Verder zag men één maand na het stopzetten van de behandeling een heroptreden van de symptomen (33). In deze Slovaakse studie werd er geen vergelijk gemaakt met de klassieke medicatie, enkel met een placebo.

Daar brengt de Antwerpse studie verandering in: er wordt afgetoetst tegen zowel placebo als de klassieke medicatie met ritalin (Figuur 4). De kinderen (reeds meer dan 140, tussen 6 en 12 jaar) worden tien weken gevolgd en leveren biologische monsters.

Figuur 4: Rilatine of methylfenidaat.

Een gestandaardiseerd extract, dat tussen 65 % en 75 %  procyanidinen bevat, wordt als hoopvol geneesmiddel gebruikt.
Het is veelbelovend, omdat het veilig is en zelden bijwerkingen veroorzaakt. Een uitgebreid protocol werd gepubliceerd (34) en de studie wordt ondersteund en gevolgd door UZA, Erasmus Antwerpen en UZG. NatuRA (labo algemene en functionele voeding; onderzoek naar natuurproducten, research en analyse) heeft een brochure met informatie voor ouders van potentiële deelnemers (35).

Voor meer info rond ADHD wordt verwezen naar de referentie in figuur 5.

Figuur 5: Therapiewijzer rond ADHD.

Referenties

  1. Sawni A. Attention-deficit/hyperactivity disorder and complementary/alternative medicine. Adolesc Med State Art Rev, 2008; 19: 313-326.
  2. Pellow J, Solomon E, Barnard C. Complementary and alternative medical therapies for children with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Altern Med Rev, 2011; 16: 323-337.
  3. Konikowska K, Regulska-Ilow B, Rozanska D. The influence of components of diet on the symptoms of ADHD in children. Rocz Panstw Zakl Hig, 2012; 63: 127-134.
  4. Arnold L, Hurt E, Lofthouse N. Attention-deficit/hyperactivity disorder: dietary and nutritional treatments. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 2013; 22: 381-402.
  5. Cagigal C, Silva T, Jesus M, et al. Does diet affect the symptoms of ADHD ? Curr Pharm Biotechnol, 2019; 20: 130-136.
  6. Wang L, Yu Y, Fu M, Yeh W, Hsu J, Yang Y, Yang H, Huang S, Wei I, Chen W, Chiang B, Pan W. Dietary profiles, nutritional biochemistry status, and attention-deficit/hyperactivity disorder: path analysis for a case-control study. J Clin Med, 2019; 18: 8. Doi:10.3390/jcm8050709.
  7. Millichap J, Yee M. The diet factor in attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 2012; 129: 330-337.
  8. Hawkey E, Nigg J. Omega-3 fatty acid and ADHD: blood level analysis and meta-analytic extension of supplementation trials. Clin Psychol Rev, 2014; 34: 496-505.
  9. LaChance L, et al. Omega-6 to omega-3 fatty acid ratio in patients with ADHD: a meta-analysis. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry, 2016; 25: 87-96.
  10. Cooper R, et al. Omega-3 polyunsaturated fatty acid supplementation and cognition: a systematic review and meta-analysis. J Psychopharmacol, 2015; 29: 753-763.
  11. Puri B, Martins J. Which polyunsaturated fatty acids are active in children with attention-deficit hyperactivity disorder receiving PUFA supplementation ? A fatty acid validated meta-regression analysis of randomized controlled trials. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids, 2014; 90: 179-189.
  12. Salchi B, et al. Omega-3 and zinc supplementation as complementary therapies in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Res Pharm Pract, 2016; 5:22-26.
  13. Zhou F, et al. Dietary nutrient patterns and blood essential elements in Chinese children with ADHD. Nutrients, 2016. Doi:10.3390/nu8060352.
  14. Bener A, et al. Higher prevalence of iron deficiency as strong predictor of attention-deficit hyperactivity disorder in children. Ann Med Health Sci Res, 2014; 4: S291-S297.
  15. Percinel I, et al. Iron deficiency parameters in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder. Child Psychiatry Hum Dev, 2016; 47: 259-269.
  16. Mohammadpour N, Jazayeri S, Tehrani-Doost M, Djalali M, Hosseini M, Effatpanah M, Davari-Ashtiani R, Karami E. Effect of vitamin D supplementation as adjunctive therapy to methylphenidate on ADHD symptoms: a randomized, double blind, placebo-controlled trial. Nutr Neurosc, 2019; 21: 202-209.
  17. El Baza F, et al. Magnesium supplementation in children with attention deficit hyperactivity disorder. Egypt J Med Hum Genet, 2016; 17: 63-70.
  18. Lange K. Dietary factors in the etiology and therapy of attention deficit/hyperactivity disorder. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2017; 20: 464-469.
  19. Scholle O, Jilani H, Riedel O, Banaschewski T, Hadjigeorgiou C, Hunsberger M, Iquacel I, Molnar D, Pala V, Russo P, Veidebaum T, Zaqout M, Pohlabeln H. Use of nutritional supplements in youth with medicated and unmedicated attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol, 2019;29: 58-65.
  20. Stevenson J, Buitelaar J, Cortese S, Ferrin M, Konofal E, Lecendreux M, Simonoff E, Wong I, Sonuga-Barke E. Research review: the role of diet in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder-an appraisal of the evidence on efficacy and recommendations on the design of future studies. J Child Psychol Psychiatry, 2014; 55: 416-427.
  21. Guemes Heras I, Santamaria-Orleans A, Colinas Herrero J, Gomez Sorrigueta P, Ortiz Gonzalez L, del la Iglesia –Arnaez R, Canals Baeza A. Use of dietary supplements among Spanish pediatricians in daily practice: a cross-sectional survey study. J Nutr Metab, 2019; 5819305. Doi:10.1155/2019/5819305.
  22. Cooper R, Tye C, Kuntsi J, Vassos E, Asherson P. The effect of omega-3 polyunsaturated fatty acid supplementation on emotional dysregulation, oppositional behavior and conduct problems in ADHD: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord, 2016; 190: 474-482.
  23. Firth J, Teasdale S, Allott K, Siskind D, Marx W, Cotter J, Veronese N, Schuch F, Smith L, Solmi M, Carvalho A, Vancampfort D, Berk M, Stubbs B, Sarris J. The efficacy and safety of nutrient supplements in the treatment of mental disorders: a meta-review of meta-analyses of randomized controlled trials. World Psychiatry, 2019; 18: 308-324.
  24. Verlaet A, Noriega D, Hermans N, Savelkoul H. Nutrition, immunological mechanisms and dietary immunomodulation in ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatr, 2014; 23: 519-529.
  25. Verlaet A, Maasakkers C, Hermans N, Savelkoul H. Rationale for dietary antioxidant treatment of ADHD. Nutrients, 2018; 10: 405. Doi:10.3390/nu10040405.
  26. Verlaet A, Breynaert A, Ceulemans B, De Bruyne T, Fransen E, Pieters L, Savelkoul H, Hermans N. Oxidative stress and immune aberrancies in attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): a case-control comparison. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2019; 28: 719-729.
  27. Lange K, Hauser J, Lange K, Makulska-Gertruda E, Nakamura Y, Reissmann A, Sakaue Y, Takano T, Takeuchi Y. The role of nutritional supplements in the treatment of ADHD: what the evidence says. Curr Psychiatry, 2017; 19: 8. Doi:10.1007/s11920-017-0762-1.
  28. Bloch M, Mulqueen J. Nutritional supplements for the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 2014; 23: 883-897.
  29. Langendries M. Krijgt boomschorsextract ADHD klein ? De Apotheker, 2019; 263: 13.
  30. Verlaet A, Robberecht H, Breynaert A, De Bruyne T, Hermans N. Evaluation of biomarkers of oxidative stress in attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). J Mol Biomark Diagn, 2018; 9: 3. Doi:10.4172/2155-9929.1000390.
  31. Verlaet A. Oxidative stress and immunity in attention-deficit hyperactivity disorder. Doctoraatswerk, UA, mei 2019.
  32. Tenenbaum S, Paull J, Sparrow E, Dodd D, Green L. An experimental comparison of Pycnogenol and methylphenidate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). J Atten Disord, 2002; 6: 49-60.
  33. Trebaticka J, Kopasova S, Hradecna Z, Cinovsky K, Skodacek I, Suba J, Muchova J, Zitnanova I, Waczulikova I, Rohdewald P, Durackova Z. Treatment of ADHD with French maritime pine bark extract, Pycnogenol. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2006; 15: 329-335.
  34. Verlaet A, Ceulemans B, Verhelst H, Van West D, De Bruyne T, Pieters L, Savelkoul H, Hermans N. Effect of PycnogenolR on attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD); study protocol for a randomized controlled trial. Trials, 2017; 18: 145. Doi: 10.1186/s13063-017-1879-6.
  35. NatuRA. Onderzoek: boomschorsextract bij ADHD. Ben je tussen 6 en 12 jaar ? Heb je ADHD of ADD ? www.uantwerpen.be/ADHD; ADHD@uantwerpen.be.