De wetenschappelijke verenigingen raden een LDL-cholesterol lager dan 55 mg/dL aan in de secundaire preventie van patiënten met een bewezen atherosclerose. Dat cijfer zou echter bij elke patiënt afzonderlijk moeten worden aangepast.
Er is discussie over hoe sterk de LDL-cholesterol moet dalen in de secundaire preventie bij patiënten met een atherosclerotische hart- en vaataandoening. De internationale richtlijnen raden alsmaar lagere streefwaarden voor de LDL-C aan. Er zijn echter slechts weinig gerandomiseerde studies uitgevoerd die verschillende streefwaarden rechtstreeks met elkaar hebben vergeleken.
In een open studie heeft de Zuid-Koreaanse groep van Yong-Joon Lee et coll. patiënten met een atherosclerotische hart- en vaataandoening in twee groepen ingedeeld: een intensieve strategie, waarbij werd gestreefd naar een LDL < 55 mg/dL of 1,4 mmol/L (n = 1 526), en een conventionele strategie, waarbij werd gestreefd naar een LDL-C < 70 mg/dL of 1,8 mmol/L (n = 1 522). Het primaire eindpunt was een samengesteld eindpunt van ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen (cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct, niet-fataal CVA), revascularisatie en ziekenhuisopname wegens instabiele angina pectoris tijdens een follow-up van 3 jaar.
De mediane LDL-cholesterol was significant lager in de intensief behandelde groep (56 mg/dL of 1,4 mmol/L) dan in de controlegroep (66 mg/dL of 1,7 mmol/L). De incidentie van ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen was echter slechts beperkt lager dan met de conventionele strategie en volgens sommige analyses zelfs niet significant. Met andere woorden, een verlaging van de LDL tot minder dan 55 mg/dL had in deze studie geen duidelijk beter klinisch effect dan een streefwaarde van 70 mg/dL.
Er is geen verschil in bijwerkingen waargenomen tussen de groepen. Dat bevestigt dat een zeer lage LDL-C al bij al op middellange termijn goed wordt verdragen. Dat ondersteunt het idee van “lower is safe”, maar over “lower is always better” bestaat nog discussie.
Gepersonaliseerde aanpak
Deze resultaten moeten worden geïnterpreteerd in het licht van eerdere studies (IMPROVE-IT, FOURIER, ODYSSEY). Volgens die studies nemen de gunstige effecten toe naarmate de LDL-C daalt. Maar in tegenstelling tot die vaak placebogecontroleerde studies heeft deze recente studie twee streefwaarden rechtstreeks met elkaar vergeleken. Deze studie is dan ook bijzonder relevant voor de klinische praktijk.
Ze nuanceert de huidige, zeer agressieve richtlijnen en wijst erop dat een streefwaarde < 70 mg/dL doeltreffend en relevant is voor de meeste patiënten in de secundaire preventie. Een lagere streefwaarde (< 55 mg/dL) zou kunnen worden overwogen bij patiënten die een zeer hoog risico lopen, afhankelijk van het klinische profiel.
Tot besluit levert deze studie een belangrijke bijdrage aan de discussie en leert ze dat een zeer sterke verlaging van de LDL-C weliswaar veilig is, maar daarom nog niet verhoudingsgewijs meer klinische voordelen biedt bij alle patiënten. Vandaar het belang van een gepersonaliseerde aanpak volgens het cardiovasculaire risico.
Bron: