Multiple sclerose is een multifactoriële aandoening waarbij niet-beïnvloedbare
risicofactoren (genetica, familiegeschiedenis, biologisch geslacht) samenwerken met
omgevingsfactoren en beïnvloedbare factoren: roken, vitamine D-tekort, infectieuze
mononucleosis veroorzaakt door het Epstein-Barr-virus (EBV), obesitas tijdens de
adolescentie en, met een lagere mate van zekerheid, blootstelling aan organische
oplosmiddelen en een voorgeschiedenis van hoofdtrauma. Deze verwevenheid maakt
de weg vrij voor preventiestrategieën waarvan de haalbaarheid nog moet worden
bepaald.
De delicate kwestie van de doelgroep
Het aanbieden van primaire preventie is een bemoedigend vooruitzicht, mits een aantal
moeilijkheden kan worden overwonnen. Het beoordelen van een preventieve aanpak
vereist immers dat de risicogroep wordt geïdentificeerd waarin de doeltreffendheid ervan
moet worden onderzocht, om deze vervolgens in te zetten. De sterkte van de verbanden
tussen een risicofactor en het ontstaan van de ziekte blijft echter bescheiden, ook voor de
geïdentificeerde genetische vatbaarheidsfactoren.
Een recent overzichtsartikel in Nature Reviews Neurology bespreekt deze uitdagingen en
stelt een stapsgewijze aanpak voor de risicostratificatie voor, die is gebaseerd op de
combinatie van verschillende parameters om de meest kwetsbare personen te
identificeren. Het beschrijft bijvoorbeeld dat de incidentie van MS van 0,5% die is
vastgesteld binnen een cohort van de UK Biobank kan oplopen tot 1,6%, 1,9% of zelfs 4,0% kan oplopen als dit cohort wordt beperkt tot personen met een voorgeschiedenis van
roken, obesitas in de kindertijd of een EBV-infectie binnen de 10% met de hoogste
polygenetische risicoscore (PRS), of tot 2,5% in de groep die overeenkomt met de 1% met
de hoogste PRS. De combinatie van verschillende factoren (demografische, familiale of nog
te valideren niet-invasieve biomarkers…) zou het mogelijk maken om meer gerichte
cohorten samen te stellen en zo de kracht van klinische studies te versterken (minder
benodigde proefpersonen, kortere duur van de studie…).
EBV in het vizier
De aanpak van beïnvloedbare risicofactoren is onderwerp van discussie op preventief
gebied.
Vitamine D-suppletie ter preventie van MS zou meer zin hebben tijdens de kindertijd dan op
volwassen leeftijd, wanneer de fysiopathologische cascade mogelijk al in gang is gezet.
Stoppen met roken zou gunstig zijn, maar het is niet zeker of vapen onschadelijk is. Het zou
via de microbiota invloed kunnen uitoefenen op de long-hersen-as.
Ten slotte zou de aanpak van obesitas indirect een gunstig effect kunnen hebben op de
preventie van MS, onder voorbehoud van gegevens over de veiligheid op lange termijn.
Er worden vaccins ontwikkeld, waarvan de meest geavanceerde zich momenteel in fase 2
bevinden. De behandeling van de EBV-infectie lijkt een essentieel punt voor de preventie. Er
bestaat namelijk consensus over de rol van een voorgeschiedenis van infectie bij de
ontwikkeling van MS. Door zich op EBV te richten, zou kunnen worden voorkomen dat het
virus bij de eerste infectie de B-lymfocyten binnendringt en daar na de symptomatische
fase langdurig blijft. Dit zou de vorming van antilichamen beperken die, vanwege een
structurele gelijkenis tussen bepaalde virale eiwitten en bepaalde herseneiwitten,
vervolgens betrokken zijn bij het pathologische proces.
Er rijzen nog twee vragen: klinische studies om de doeltreffendheid van het vaccin op de ontwikkeling van MS te bevestigen, zullen moeilijk uit te voeren zijn, gezien de lange follow-
up die nodig is en de relatieve zeldzaamheid van de ziekte. De ontwikkeling van nieuwe modellen voor klinische proeven, evenals de follow-up van gevaccineerde proefpersonen
via fase IV-proeven, zullen belangrijk zijn.
Wat is het optimale moment voor vaccinatie: de kindertijd (een periode waarin ouders
vaak aarzelen om hun kinderen te laten vaccineren) of de adolescentie (minder
terughoudendheid, maar meer weigering)?
Wat wordt het toedieningsschema? Is het een eenmalige vaccinatie of zijn er
herhalingsdoses nodig?
Tegelijkertijd wordt er onderzoek gedaan om de impact van de infectie te beperken.
Het elimineren van virale reservoirs door depletie van B-cellen, of door zogenaamde “kick
and kill”-strategieën die HDAC-remmers (nanatinostat) combineren om het virus te
reactiveren met een antiviraal middel (valganciclovir) om het te elimineren.
EBNA1 aanpakken, het sleutel-eiwit dat het virus in staat stelt latent te blijven in de B-
lymfocyten. VK2019 is een klein anti-EBNA1-molecuul dat tot nu toe met succes de fase 1/2a heeft doorlopen.
Een inductiebehandeling met een anti-CD20 combineren met een onderhoudsfase met
antivirale middelen (tenofovir, famciclovir of een DHODH-remmer, een eiwit van de
gastheer dat betrokken is bij de virale replicatie) om herinfectie van nieuwe B-lymfocyten
te voorkomen.
Twee punten moeten nog worden verduidelijkt: bepalen of EBV moet worden aangepakt in
de fase van actieve replicatie of in de latente vorm, en vaststellen of de schadelijke
activiteit die verband houdt met de aanwezigheid van het virus begint op perifeer of centraal niveau, waardoor het eventueel nodig is dat een geneesmiddel de bloed-
hersenbarrière passeert.
Bron: Dit artikel is voor het eerst gepubliceerd op univadis.fr, dat net als MediQuality deel
uitmaakt van het professionele netwerk Medscape.
Caroline Guignot • MediQuality / Univadis